Połączona substytucja krwi i terapia erytropoetynowa w ciężko poszkodowanym Świadku Jehowy

Nie zgadzamy się zdecydowanie z wnioskami Cothrena i in. (Wydanie 4 kwietnia) na temat korzyści ze spolimeryzowanego nośnika tlenu na bazie hemoglobiny PolyHeme u krytycznie chorych z niedokrwistością, którzy odmawiają transfuzji. Nośniki tlenu oparte na hemoglobinie są podawane u takich pacjentów w celu zwiększenia dostarczania tlenu do tkanek, aby utrzymać lub przywrócić wchłanianie tlenu. Jednak nie przedstawiono danych dotyczących równowagi tkankowej tlenu przed i po podaniu produktu. Takie produkty mogą nie być związane ze zwiększonym dostarczaniem tlenu, gdy powodują zwężenie naczyń krwionośnych w krążeniu obwodowym i zmniejszają wydolność minutową serca. [23] Wreszcie, aby poprawić wychwyt tlenu przy użyciu nośników tlenu na bazie hemoglobiny, warunek uzależnienia od dostaw tlenu musi być obecny, 4 co nie miało miejsca w przypadku tego pacjenta.
Uważamy, że odzyskanie stężenia natywnej hemoglobiny nastąpiło zgodnie ze wzorem bardziej zgodnym z prostym stężeniem w naczyniach krwionośnych niż przy regeneracji czerwonych krwinek, negując przypuszczalny efekt mostu do transfuzji nośnika tlenu na bazie hemoglobiny. Gdy duże dawki erytropoetyny są stosowane w leczeniu niedokrwistości u pacjentów z ciężką dysfunkcją narządu, liczba retikulocytów zaczyna się poprawiać dopiero po dwóch do trzech tygodni. 5 Retikulocytoza nie została udokumentowana. Ponadto, ekstrapolując z wartości podanych na ryc. w piśmie Cothrena i wsp., Szacujemy, że stężenie hemoglobiny powinno wzrosnąć do 10 g na decylitr w ciągu najbliższych dwóch do trzech dni, jeśli erytropoeza była odpowiedzialna za odzyskanie.
Wreszcie literatura pełna jest przypadków pacjentów, którzy byli Świadkami Jehowy, którzy odmówili transfuzji i przeżyli pomimo stężenia hemoglobiny poniżej 5 g na decylitr. Nośniki tlenu na bazie hemoglobiny są interesującą koncepcją, ale jak dotąd niewiele jest danych (w tym przypadku przedstawionych przez Cothrena i wsp.) Wspierających ich stosowanie u ludzi.
Jean-François Hardy, MD
Sylvain Bélisle, MD
University of Montreal, Montreal, QC H3C 3J7, Kanada
jean-francois. [email protected] ca
Philippe Van der Linden, MD, Ph.D.
Center Hospitalier Universitaire Charleroi, B-6040 Jumet, Belgia
5 Referencje1. Cothren C, Moore EE, Offner PJ, Haenel JB, Johnson JL. Zastępstwo krwi i terapia erytropoetynowa u ciężko rannego Świadka Jehowy. N Engl J Med 2002; 346: 1097-1098
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kasper SM, Grune F, Walter M, Amr N, Erasmi H, Buzello W. Wpływ zwiększonych dawek hemoglobiny bydlęcej na hemodynamikę i transport tlenu u pacjentów poddawanych przedoperacyjnemu hemodilutionowi w planowej chirurgii aorty brzusznej. Anesth Analg 1998; 87: 284-291
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Tsai AG. Wpływ bezkomórkowej Hb na miejscową perfuzję tkanek i utlenianie w ostrej niedokrwistości po izowolemicznym hemodylucji. Transfusion 2001; 41: 1290-1298
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sielenkamper AW, Chin-Yee IH, Martin CM, Sibbald WJ. Hemoglobina usieciowana diaspiryną poprawia systematyczny pobór tlenu przez septyczne szczury zależne od dostarczania tlenu Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1066-1072
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Gabriel A, Kozek S, Chiari A, i in. Rekombinowana ludzka erytropoetyna w dużych dawkach stymuluje wytwarzanie retikulocytów u pacjentów z zespołem dysfunkcji wielu narządów. J Trauma 1998; 44: 361-367
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Aby odnieść się do pierwszego punktu podniesionego przez Hardy ego i wsp., Nie wprowadzamy cewników do tętnicy płucnej, jeśli nie przewiduje się, że będą one krytyczne dla terapii. Ta pacjentka nie miała założonego cewnika, ponieważ jej deficyt zasadny został skorygowany z -12 do -1,8 przy podawaniu PolyHeme; w związku z tym transport tlenu i wskaźniki sercowe nie były dostępne. Chociaż Hardy i in. twierdzą, że nośniki tlenu na bazie hemoglobiny powodują skurcz naczyń, w rzeczywistości PolyHeme, wolny od zrębów spolimeryzowany i pirydoksalowany roztwór hemoglobiny o stężeniu tetramerycznym poniżej 1%, nie powoduje nadciśnienia układowego ani płucnego.
Nasz pacjent otrzymał kombinację PolyHeme i erytropoetyny. Odpowiedź na erytropoetynę jest zależna od dawki, ze wzrostem retikulocytozy przez drugą lub trzecią dawkę.4 Dawka dla naszego pacjenta została wybrana na podstawie badań, które wykazały kilka powikłań związanych z podawaniem dużych dawek.5 Zgadzamy się, że ważne jest mierzenie odpowiedzi na ten reżim wysokich dawek za pomocą liczby retikulocytów. Jednakże dołożyliśmy wszelkich starań, aby zminimalizować jatrogenną utratę krwi poprzez pobieranie próbek krwi nieistotnych. Jedyną dostępną liczbę retikulocytów uzyskano w 10. dobie hospitalizacji i było to 6,6%. Ponadto, hemokoncentracja nie była czynnikiem zakłócającym u tego pacjenta. Nie było ujemnego bilansu netto lub utraty masy netto w okresie, w którym donoszono; waga pacjenta wynosiła 60 kg zarówno na początku, jak i na końcu tego okresu.
Chociaż literatura może zawierać kilka przypadków pacjentów, którzy przeżyli ze stężeniem hemoglobiny poniżej 5 g na decylitr, niewiele jest doniesień o pacjentach, którzy są Świadkami Jehowy, którzy przeżyli przy stężeniu hemoglobiny zbliżonym do 3 g na decylitr, tak jak było to u naszego pacjenta . Niedawny przegląd literatury ujawnia, że chociaż występuje 20% śmiertelność związana ze stężeniem hemoglobiny wynoszącym 5 g na decylitr, większość pacjentów o stężeniu hemoglobiny 3 g na decylitr die.2
Clay Cothren, MD
Ernest E. Moore, MD
Jeffrey L. Johnson, MD
Denver Health Medical Center, Denver, CO 80204-4507
ernest. [email protected] org
5 Referencje1. Gould SA, Moore EE, Moore FA, i in. Przydatność kliniczna ludzkiej polimeryzowanej hemoglobiny jako substytutu krwi po ostrym urazie i pilnej operacji. J Trauma 1997; 43: 325-331
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gould SA, Moore EE, Hoyt DB, et al. Zdolność podtrzymywania życia ludzkiej spolimeryzowanej hemoglobiny, gdy krew może być dostępna. J Am Coll Surg (w druku).
Google Scholar
3. Johnson JL, Moore EE, Offner PJ, Haenel JB, Hides GA, Tamura DY. Resuscytacja poszkodowanego pacjenta ze spolimeryzowaną hemoglobiną bezzrębową nie powoduje nadciśnienia układowego ani płucnego Am J Surg 1998; 176: 612-617
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Goodnough LT, Verbrugge D, Marcus RE, Goldberg V. Wpływ wielkości pacjenta i dawki rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny na ekspansję objętości czerwonych krwinek u dawców krwi autologicznej do planowej operacji ortopedycznej. J Am Coll Surg 1994; 179: 171-176
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Cena TH, Goodnough LT, Vogle
[patrz też: ile zarabia dentysta, chromoplasty, gruczoły brunnera ]
[podobne: miękisz drzewny, porady krawieckie, martwica korkowa ]