Wielkość i wynik

Próba Birkmeyera i wsp. (Wydanie z 11 kwietnia) w celu korelacji niskiego objętości szpitala specyficznego dla danej procedury ze zwiększoną umieralnością ma problemy metodyczne i interpretacyjne. Badacze wykorzystali dane z Analizy i przeglądu dostawców usług medycznych (z wyjątkiem tych dla pacjentów Medicare zarejestrowanych w organizacjach zajmujących się opieką zdrowotną) oraz z ogólnokrajowej próbki szpitalnej, bez weryfikacji, w celu oszacowania objętości szpitalnej specyficznej dla danej procedury. Korelacja między objętością Medicare a objętością szpitala (współczynnik korelacji, 0,97) była prawdopodobnie wynikiem sprzężenia matematycznego, 2,3, które występuje, gdy zmienne są wspólne. Czy relacje między wynikiem a objętością były znaczące, gdy analizowane były tylko objętości Medicare.
Nie przedstawiono dowodu walidacji modeli regresji. W przypadku większości procedur niższe instytucje miały wyższy odsetek nieekonomicznych przyjęć, pacjentów w wieku powyżej 75 lat i pacjentów rasy czarnej (fakt, że autorzy błędnie interpretują, że wskazują, że czarni pacjenci byli bardziej podatni na leczenie w szpitalach o niewielkiej objętości) . Te trzy zmienne są uwzględnione w analizie regresji, ale stanowią wierzchołek góry lodowej składającej się z wielu innych nieudokumentowanych czynników zakłócających – takich jak przedoperacyjna selekcja pacjentów, leczenie śródoperacyjne i opieka pooperacyjna. Oczywiście nie jest możliwe przypadkowe przydzielanie pacjentów do szpitali, ale bez solidnych, zwalidowanych równań regresji względne znaczenie objętości może być zawyżone lub zaniżone.
James E. Barone, MD
Stamford Hospital, Stamford, CT 06902
[email protected] chime.org
Donald A. Risucci, Ph.D.
John A. Savino, MD
New York Medical College, Valhalla, NY 10595
3 Referencje1. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA i in. Objętość szpitala i umieralność z powodu chirurgii w Stanach Zjednoczonych. N Engl J Med 2002; 346: 1128-1137
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Archie JP Jr. Matematyczne sprzężenie danych: wspólne źródło błędów. Ann Surg 1981; 193: 296-303
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Barone JE, Lowenfels AB. Maksymalizacja dostarczania tlenu: prośba o umiar. J Trauma 1992; 33: 651-653
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuł Birkmeyera i in. pogłębia naszą wiedzę na temat związku między objętością szpitala a jego wynikiem. Zastanawiamy się jednak, czy autorzy podjęli próbę analizy śmiertelności operacyjnej w zależności od stopnia ryzyka operacyjnego pacjenta. W przypadku pomostowania aortalno-wieńcowego wykazaliśmy, że różnice w śmiertelności między szpitalami o małej objętości a szpitalami o dużej objętości mogą być spowodowane przede wszystkim różnicami pomiędzy pacjentami z wysokim ryzykiem chirurgicznym.1 Pacjenci z niskim ryzykiem, w kontrast, mogą otrzymać niewielką lub żadną korzyść z uzyskania opieki w centrach dużych ilości. Możliwość ta ma wyraźne implikacje dla polityki regionalizacji, w szczególności dla procedur o dużej objętości, takich jak pomostowanie tętnic wieńcowych, w szczególności. 2 Aby uniknąć szacunkowych 314 rocznych zgonów związanych z pomostowaniem aortalno-wieńcowym, na przykład centra o dużej przepustowości musiałyby podwoić swoje możliwości, absorbując ponad 31 000 dodatkowych przypadków rocznie Jeśli pacjenci z wysokim ryzykiem, którzy wyraźnie skorzystaliby z wiedzy dostępnej w ośrodkach o dużym wolumenie, mogliby zostać zidentyfikowani przed operacją, a następnie selektywnie wysłani do takich ośrodków regionalnych, problemy logistyczne znacznie zmalałyby.
Na koniec powinniśmy ostrzec przed ekstrapolacją tych danych na pacjentów w wieku poniżej 65 lat. Zaawansowany wiek – zarówno bezpośrednio, jak i we współistniejących schorzeniach – wyraźnie zwiększa podstawowe ryzyko śmierci pacjenta związane z zabiegiem chirurgicznym. Populacja badana przez Birkmeyera i wsp. w związku z tym stanowi grupę wysokiego ryzyka pacjentów, co znalazło odzwierciedlenie we względnie wysokiej 30-dniowej śmiertelności stwierdzonej u pacjentów poddawanych pomostowaniu tętnic wieńcowych: 4,8 procent w ośrodkach o bardzo dużej objętości, w porównaniu ze średnią krajową wynoszącą 2,9 procent. 3
Brahmajee K. Nallamothu, MD, MPH
University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI 48109-0022
[email protected] edu
Sanjay Saint, MD, MPH
Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center, Ann Arbor, MI 48105
Kim A. Eagle, MD
University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI 48109-0022
3 Referencje1. Nallamothu BK, Saint S, Ramsey SD, Hofer TP, Vijan S, Eagle KA. Rola objętości szpitalnej w pomostowaniu aortalno-wieńcowym: czy zawsze lepiej. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1923-1930
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Luft HS. Lepiej dla kogo. Polityczne implikacje działania na związek między objętością a wynikiem w pomostowaniu tętnic wieńcowych. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1931-1933
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Grover FL. Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej: aktualny stan i przyszłe kierunki. Ann Thorac Surg 1999; 68: 367-373
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Poza bezpośrednimi kosztami opieki medycznej podróż do centrum o dużej objętości może być kosztowna i nie jest dostępna dla wszystkich pacjentów. Nieubezpieczony pacjent z rakiem trzustki prawdopodobnie nie zostanie przyjęty w dużej instytucji i najprawdopodobniej nie zaoferuje mu nawet możliwości skorzystania z niego. Ci, którzy mogą pozwolić sobie na koszt kopiowania dokumentacji medycznej, patologicznej i radiologicznej, a także podróżują w celu konsultacji, procedury i wszelkich dalszych działań, zrobią to, pozostawiając tym, którzy mają mniej szczęścia w lokalnym centrum. Birkmeyer i in. kontrolowane pod kątem współistniejących warunków, ale założę się, że pacjenci, którzy są w stanie podróżować, to pacjenci z lepszym rokowaniem.
Christopher K. Senkowski, MD
Mercer University School of Medicine, Savannah, GA 31404
[email protected] com
Badania Birkmeyera i wsp. i Begg i in. (Wydanie 11 kwietnia) dodaje kolejne dowody korelacji między wolumenem a jakością w zakresie świadczenia niektórych usług opieki zdrowotnej. Podczas gdy inne z pewnością podważą słuszność lub wiarygodność zestawów danych lub będą kwestionować, czy odpowiednie dostosowanie ryzyka zakłóci lub unieważni wyniki, zamiast tego zakwestionuję sugestie polityczne przedstawione w towarzyszącym artykule redakcyjnym Epsteina2. Wydaje się zbyt przedwczesne, aby zalecać w szerszym ujęciu przekierowanie wybranych procedur z małych szpitali, nawet jako strategia przejściowa . Oczywiście, doświadczenie ma znaczenie, ale co jeszcze zawiera równanie. Wciąż nie jest jasne, czy sama objętość jest generalizowalnym predyktorem jakości, czy t
[hasła pokrewne: maszyna do szycia filcu, endomitoza, gruczoły brunnera ]
[hasła pokrewne: epikotyl, budowa wewnętrzna łodygi, typy wiązek przewodzących ]